（三）构建高效运行的全民医保体系。按照保基本、兜底线、可持续的原则，围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化等关键环节，加大改革力度，建立高效运行的全民医疗保障体系。坚持精算平衡，完善筹资机制，以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效。建立起较为完善的基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助和慈善救助衔接互动、相互联通机制。

1.健全基本医保稳定可持续筹资机制。完善医保缴费参保政策，厘清政府、单位、个人缴费责任，逐步建立稳定可持续的多渠道筹资机制，同经济社会发展水平、各方可承受能力相适应。在继续加大财政投入、提高政府补助标准的同时，强化个人参保意识，适当提高个人缴费比重，逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，使筹资标准、保障水平与经济发展水平相适应。到2020年，基本医保参保率稳定在95%以上。

健全与筹资水平相适应的基本医保待遇动态调整机制。明确医保待遇确定和调整政策权限、调整依据和决策程序，避免待遇调整的随意性。明确基本医保的保障边界。合理确定基本医保待遇标准。结合医保基金预算管理，全面推行付费总额控制。改进个人账户，开展门诊费用统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的基本思路，加快提高基金统筹层次。全面巩固市级统筹，积极推动省级统筹。建立健全异地就医直接结算机制，推进基本医保全国联网和异地就医直接结算，加强参保地与就医地协作，方便群众结算，减少群众“跑腿”“垫资”。建立健全异地转诊的政策措施，推动异地就医直接结算与促进医疗资源下沉、推动医疗联合体建设、建立分级诊疗制度衔接协调。到2020年，建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹，基本医保政策范围内报销比例稳定在75%左右。

2.推进医保支付制度改革。加强基本医保支付制度顶层设计，充分发挥医保支付方式在促进医疗服务行为规范、控制医疗费用不合理增长、提高医疗资源利用效率等方面的重要作用。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费；长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费，日间手术可按病种付费；对基层医疗服务，可按人头、按床日付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。有条件的地区可将点数法（医保部门根据不同的施治要求和费用的历史平均水平，给本区域各病种设定不同的分值，大病重病的分值高，小病轻病分值低；不同等级的医院，分值乘以不同的系数；而后医院以累计总分值与医保中心结账。）与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。2018年全省城市公立医院综合改革地区实行按病种付费的病种不少于100个。健全各类医疗保险经办机构与医疗卫生机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。建立健全支付方式改革相关的管理规范、技术支撑和政策配套，制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，规范病历及病案首页的书写。全面夯实信息化管理基础，实现医疗机构医疗服务项目名称和内涵、疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。将康复综合评定等残疾人医疗康复项目纳入医保基金支付范围的政策措施，提高残疾人医疗保障水平。继续落实对中医药服务的支持政策，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂和针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2020年，医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

3.推动基本医疗保障制度整合。建立统一的城乡居民基本医保制度，实现统一的覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理。理顺管理体制，设区市可探索开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。加大改革创新力度，进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。加快推进医保管办分开，提升医保经办机构法人化和专业化水平。创新经办服务模式，推动多元化竞争格局。

4.完善重特大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险基础上，统筹涉农扶贫资金，以设区市为单位，为全省建档立卡的贫困人口购买重大疾病商业补充保险，筹资标准每人每年不低于90元。完善职工补充医疗保险政策。全面开展重特大疾病医疗救助工作，在做好低保对象、特困人员等医疗救助基础上，将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等低收入救助对象，以及因病致贫家庭重病患者纳入救助范围，发挥托底保障作用。积极引导社会慈善等多方参与。逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供“一站式”服务。

5.推动商业健康保险发展。积极发挥商业保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，鼓励和支持其参与医保经办服务，形成多元经办、多方竞争的新格局。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，可逐步探索委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务，承办城乡居民大病保险，引入竞争机制，提高医保经办管理服务效率和质量。鼓励发展与基本医保相衔接的商业健康保险，满足群众多元化、多层次健康保障需求。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险。大力发展消费型健康保险，促进发展各类健康保险，强化健康保险的保障属性。鼓励保险公司开发中医药养生保健等各类商业健康保险产品，提供与其相结合的中医药特色健康管理服务。完善落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，发挥商业保险在多层次医疗保障体系中的补充作用。